Oft Begleiterscheinung anderer Erkrankungen
Von Eckart Haneke
Jede zweite bis dritte Nagelerkrankung ist eine Onychomykose, eine Nagelpilzinfektion. Das Risiko dafür steigt mit zunehmendem Alter. Häufig treten Erkrankungen oder Veränderungen der Nägel auch als Begleiterscheinung anderer Krankheiten auf, besonders wenn diese weiter fortgeschritten sind.
Die Therapie von Erkrankungen des Nagelorgans setzt einige anatomische und biologische Grundkenntnisse voraus. Der Nagelapparat besteht aus vier verschiedenen epithelialen Anteilen mit unterschiedlichem Aufbau: Nagelmatrix, Nagelbett, Hyponychium und Eponychium. Die Nagelplatte, landläufig der Nagel, wird von der Matrix oder Nagelwurzel gebildet. Sie liegt größtenteils unter dem proximalen (oder dorsalen) Nagelwall, und nur ihr vorderstes Ende ist als weißlicher Halbmond (Lunula) sichtbar. Das Nagelbett scheint rosa durch die Nagelplatte hindurch. Sie ist fest mit der Nagelplatte verbunden und bildet nur eine sehr dünne Schicht an Hornzellen, die es dem fest haftenden Nagel ermöglicht, über das Nagelbett zu gleiten.
Die Grenzzone zwischen Nagelbett und Fingerspitzenhaut ist das Hyponychium. Diese relativ widerstandsfähige Struktur schützt das Nagelbett vor dem Eindringen von Schmutz, Mikroben und anderen Fremdkörpern. Ihre Verletzung durch übereifrige Anwendung von scharfen Nagelreinigern führt zur Ablösung des Nagels vom Nagelbett (Onycholyse) mit konsekutivem Eindringen von Fremdmaterial.
Die Unterseite des proximalen Nagelwalls wird als Eponychium bezeichnet. Es hat eine der normalen Epidermis sehr ähnliche Struktur mit Ausbildung einer Hornschicht, die jedoch ebenfalls fest mit dem darunter liegenden Nagel verbunden ist. Durch den nachwachsenden Nagel wird ein Teil dieser Hornschicht nach vorn herausgezogen und bildet den Hauptteil der als Nagelhäutchen (Cuticula) bezeichneten Versiegelungsstruktur der Nageltasche.
Verlust, Beseitigung oder auch nur teilweise Verletzung der Cuticula kann ebenfalls zum Eindringen von Fremdsubstanzen unter den Nagelwall mit nachfolgender Entzündung führen. Nagelbett und Matrix sind durch ein spezielles Bindegewebe fest am Knochen der Endphalanx verankert. In enger anatomischer Nachbarschaft zur Matrix befindet sich das Endgelenk von Finger beziehungsweise Zehe. Alle zusammen, Nagelapparat, Bindegewebe, Knochen und Gelenk mit seinen Sehnen und Bändern, bilden eine funktionelle Einheit, die reich mit Gefäßen und Nerven versorgt wird.
Wachstum ist multifaktoriell bedingt
Das Nagelwachstum hängt von Alter, Gefäßversorgung, Finger beziehungsweise Zehe, Außentemperatur und anderen Faktoren (zum Beispiel Pharmakotherapie) ab. Der Mittelfingernagel der dominanten Hand wächst mit circa 0,1 (0,07 bis 0,12) mm täglich am schnellsten. Die Nagelwachstumsgeschwindigkeit nimmt mit der Länge der Finger ab. Zehennägel wachsen circa dreimal langsamer. Die unterschiedliche Wachstumsgeschwindigkeit erklärt zumindest teilweise, warum manche Veränderungen häufiger an Finger-, andere an Zehennägeln beobachtet werden.
Zu den häufigsten Erkrankungen der Nägel gehören Onychomykosen, Psoriasis, Ekzem und traumatisch bedingte Nageldystrophien. Onychomykosen machen etwa 30 bis 50 Prozent aller Nagelkrankheiten aus. Sie nehmen mit dem Alter praktisch kontinuierlich an Häufigkeit zu: Circa 0,2 Prozent bei Kindern, bis mehr als 40 Prozent bei Personen über 70 Jahren. An den langsam wachsenden Zehennägeln sind sie sieben- bis zehnmal häufiger als an den Fingernägeln. Es handelt sich um eine ganze Gruppe von Infektionskrankheiten, die einerseits nach den verantwortlichen Erregern, Fadenpilze (Dermatophyten), Hefen oder Schimmelpilze, andererseits nach der primären Zielstruktur der pathogenen Pilze eingeteilt werden.
Am häufigsten ist die distale subunguale Onychomykose, bei welcher der Pilz von der Finger- beziehungsweise Zehenspitzenhaut über das Hyponychium zum Nagelbett vordringt. Bei der proximalen subungualen Onychomykose dringt der Pilz von der Oberseite des Nagelwalls über die Cuticula entlang dem Eponychium zur Matrix vor.
Die weiße superfizielle Onychomykose ist eine Infektion der Nageloberfläche. Die seltene Endonyx-Onychomykose ist durch praktisch ausschließlichen Befall des Inneren der Nagelplatte gekennzeichnet. Alle diese Formen können zur totalen dystrophischen Onychomykose werden, bei der das gesamte Nagelorgan hochgradig geschädigt ist, sodass keine richtige Nagelsubstanz mehr gebildet werden kann.
Zuerst lokale Antimykotika
Die Therapie der Onychomykosen ist lediglich bei der weißen superfiziellen Form einfach: Trockenhalten der Nageloberfläche, Anwendung von potenten Antimykotika, vorzugsweise in Form von Lacken, zum Beispiel Amorolfin (5 Prozent) oder Ciclopirox (8 Prozent).
Bei der distalen subungualen Onychomykose kommt es auf den Befallsgrad an. Wenn weniger als die Hälfte des Nagels betroffen und die Lunula an keiner Stelle erreicht ist, soll zunächst eine Lokaltherapie mit einem Lack versucht werden. Bleibt diese erfolglos oder ist die Matrix befallen, muss ein internes, hoch wirksames und gut verträgliches Antimykotikum eingesetzt werden.
Unterschiedliche Mittel und Behandlungsformen sind vorhanden:
Täglich 250 mg Terbinafin über zwei Monate bei Finger-, über drei Monate bei Zehennagelbefall;
eine Woche lang zweimal 200 mg Itraconazol täglich pro Monat, zwei Pulse bei Finger-, drei Pulse bei Zehenonychomykose oder
einmal pro Woche 150 mg Fluconazol über sechs bis neun Monate, beziehungsweise bis zur Abheilung.
Im Bedarfsfall sollten noch ein Monat Terbinafin beziehungsweise ein Puls Itraconazol hinzu gefügt werden.
Trotz guter In-vitro-Werte für die lokalen und systemischen Antimykotika bleibt die Therapie nicht selten erfolglos, weshalb sich anstelle einer rein systemischen Therapie die kombinierte Behandlung mit Lack plus Tabletten als am wirksamsten und wirtschaftlichsten erwiesen hat.
Auch der chemischen Entfernung möglichst aller infizierten Nagelstrukturen mit 40 Prozent Harnstoffzubereitungen kommt eine große Bedeutung zu. Bei der proximalen subungualen und der totalen dystrophischen Onychomykose ist die reine Lokaltherapie unwirksam.
Onychomykosen rezidivieren häufig. Nach drei bis fünf Jahren sind weniger als 25 Prozent der einst erfolgreich Behandelten erkrankungsfrei. Das liegt nicht nur an der genetischen Veranlagung für Nagelpilzinfektionen, sondern auch an den Infektionsmöglichkeiten im eigenen Haushalt, in dem pilzinfizierte Hornschüppchen jahrelang überleben können. Daher empfiehlt sich nach der Nagelpilzbehandlung eine lang dauernde, am besten lebenslange Prophylaxe, beispielsweise in Form von antimykotischen Fußpudern, Sprays und auch Nagellacken.
Schuppenflechte oft Vorerkrankung
Die Schuppenflechte ist mit rund 2 Prozent Prävalenz in der Bevölkerung eine der häufigsten Hautkrankheiten. Bis zu 90 Prozent aller Psoriatiker bekommen irgendwann im Laufe ihres Lebens Nagelveränderungen. Am häufigsten finden sich Grübchen, kleine Einsenkungen der Oberfläche der Nagelplatte, die fälschlicherweise noch oft als Tüpfel bezeichnet werden. Sie entstehen durch winzig kleine, nur kurze Zeit aktive Psoriasisherde in der Matrix. Der psoriatische Ölfleck ist dagegen ein typischer Psoriasisherd des Nagelbetts. Geht dieser auf das Hyponychium über, kommt es zur psoriatischen Onycholyse. Ein Befall der gesamten Matrix mit/ohne Nagelbett führt zur Nagelzerstörung. Oft ist dabei auch die Haut der Nagelumgebung betroffen. Die schneller wachsenden Fingernägel sind wesentlich häufiger betroffen als die Zehennägel.
Bei der Therapie muss das Psoriasismittel durch die Nagelplatte an den Krankheitsherd gelangen. Da bei den Grübchennägeln noch der proximale Nagelwall darüber liegt, ist die Behandlung erschwert. Lokalsteroide (Klasse IV und V) können versucht werden und sind gerade bei Onycholysen und Onychodestruktion oft gut wirksam. Die Kombination mit Vitamin-D3-Analoga ist sinnvoll, um das Risiko einer steroidinduzierten Hautatrophie geringer zu halten.
Auch die Calcineurin-Antagonisten Tacrolimus und Pimecrolimus können versucht werden. Ist die Lokalbehandlung nicht ausreichend wirksam, empfiehlt sich die periläsionale Injektion von Corticosteroid-Kristallsuspension, zum Beispiel von Triamcinolonacetonid. Sie erfolgt in die seitlichen Anteile des proximalen Nagelwalls; eine mediane Injektion könnte zur steroidbedingten Tendolyse der Strecksehne des Fingers führen. Die Injektionsbehandlung wird etwa alle sechs bis acht Wochen bis zum gewünschten Ergebnis wiederholt.
Eine systemische Behandlung wird man bei reiner Nagelpsoriasis selten vornehmen. Der Erfahrung nach wirken aber alle Psoriasistherapien mit guter allgemeiner Wirkung auch auf die Nagelpsoriasis. Dies trifft auch für die Psoriasis pustulosa und die Psoriasis arthropathica zu, bei denen sehr schwere Nagelveränderungen beobachtet werden können.
Systemisch wirksam sind Corticosteroide, Ciclosporin A, Methotrexat sowie Mycophenolatmofetil (CellCept®), bei pustulöser Psoriasis auch Acitretin. Bei Corticosteroiden besteht ein gewisses Risiko, dass es zur Tachyphylaxie und eventuell auch zur Induktion einer pustulösen Psoriasis kommt. Zytostatika haben den Nachteil, dass sie das Nagelwachstum so stark verlangsamen, dass eine Besserung der Nagelpsoriasis unter Umständen gar nicht sichtbar wird. Einige wenige Erfahrungen liegen mit Biologicals wie Alefacept vor.
Der Morbus Reiter verursacht Nagelveränderungen, die klinisch und histologisch mit denen der Psoriasis identisch sind. Im Vordergrund steht die Allgemeintherapie. Lokalsteroide plus Vitamin-D3-Analoga können die Nägel oft günstig beeinflussen.
Nagelauswirkungen von Ekzemen
Verschiedene Ekzemformen können auch das Nagelorgan betreffen, besonders häufig das allergische Kontaktekzem und die chronische irritative Kontaktdermatitis (Abnutzungsekzem, toxisches Ekzem). Meist sind zunächst die Nagelwälle betroffen, von denen sich das Ekzem auf Nagelbett und Matrix ausdehnen kann. Bei Matrixbefall wird die Nagelplatte allmählich wellig, rau und ist oft verfärbt.
Wichtigste Therapiemaßnahme ist die Erkennung der Ursache und Allergenkarenz, etwa das Unterlassen spezieller Nagelkosmetika wie Akrylnägel und Nagelgele. Hier sind es in erster Linie Akrylmonomere, die sensibilisieren. Nicht selten führen sie auch zu ektopischen Ekzemlokalisationen im Gesicht, am Hals, am Genitale und bei Anfertigung von Zahnprothesen auch im Mund.
Therapie der Wahl bei allergischen Kontaktekzemen sind mittelstarke bis starke Steroide (Klasse III bis IV) oder auch Calcineurin-Inhibitoren. Beim chronisch-irritativen Ekzem kommt es entweder primär durch starke Noxen zur Nagelbeteiligung oder sekundär durch Eindringen der schädlichen Stoffen in die Nageltasche, meist durch Schädigung oder Verlust des Nagelhäutchens.
Beim atopischen Ekzem findet man einerseits Glanznägel durch chronisches Scheuern mit den Hand- und Fingerrücken zur Bekämpfung des Juckens, andererseits unterschiedliche Störungen des Nagels durch Beteiligung der Matrix. Die Behandlung erfolgt im Rahmen der allgemeinen Ekzemtherapie.
Verlust des Nagelglanzes
Der Lichen ruber planus ist eine chronische, juckende Dermatose, die an der Haut mit kleinen Knötchen einhergeht und an der Schleimhaut oft netzförmige, weiße Zeichnungen hervorruft. Wenn sie den behaarten Kopf betrifft, führt sie sehr häufig zum narbigen und damit bleibenden Haarverlust.
Etwa 5 Prozent der Lichen-ruber-planus-Kranken entwickeln Nagelveränderungen, die charakteristischerweise als raue, längsriffelige Nägel beginnen. Da initial meist die ganz in der Tiefe liegende Matrix betroffen ist, die für die glänzende Oberschicht des Nagels verantwortlich ist, erklärt sich der Verlust des Nagelglanzes. Allmählich kommt es durch Vernarbung der Matrix zu bleibenden Nageldefekten oder komplettem Nagelverlust.
Die meisten Patienten gehen erst dann zum Dermatologen, wenn allenfalls der Krankheitsprozess noch gestoppt, aber Nageldefekte nicht mehr rückgängig gemacht werden können. Im Initialstadium kommen potente Lokalsteroide zum Einsatz, am günstigsten in Kombination mit Salicylsäure (zum Beispiel Diprosalic®). Bei unzureichender Wirkung sind Injektionen von Triamcinolonacetonid-Kristallsuspension erforderlich (circa 0,5 mg pro halbem proximalem Nagelwall, Abstand jeweils von etwa sechs Wochen).
Der Ansatz, die Injektion durch Mischung des Steroids mit einem Lokalanästhetikum weniger schmerzhaft zu machen, ist kontraproduktiv. Der Grund: Durch Zusatz des Lokalanästhetikums wird das Injektionsvolumen noch vergrößert, und nicht der Einstich der Kanüle, sondern vielmehr der Injektionsdruck ist schmerzhaft.
Bei Haarausfall auf die Nägel achten
Die Alopecia areata ist eine Autoimmunkrankheit, die durch charakteristischen kreisrunden Haarausfall gekennzeichnet ist. Er kann den gesamten Kopf (Alopecia areata totalis) oder auch alle Haare des gesamten Körpers betreffen (Alopecia areata universalis). Je ausgeprägter der Haarverlust, desto größer ist die Wahrscheinlichkeit, dass auch die Nägel mt betroffen sind.
Hier findet man einen Verlust des Glanzes der Nagelplatte, raue Nägel, Verlust der Nageltransparenz, graue Verfärbung und Nagelverdickung mit Brüchigkeit. Die Fingernägel sind meist stärker betroffen als die Zehennägel. Das klinische Bild der rauen Nägel wird als Trachyonychie bezeichnet. Es handelt sich hierbei nicht um eine Krankheitsentität, sondern lediglich um ein Symptom, dass durchaus auch infolge Nagelbeteiligung bei Lichen ruber planus, Psoriasis, Ekzem und selten auch anderen Dermatosen beobachtet wird. Die Nagelveränderungen der Alopecia areata sind noch schwieriger zu behandeln als die Alopezie. Meist hilft nur die Injektion von Steroidkristallsuspension.
Anschrift des Verfassers:
Professor Dr. Eckart Haneke
Schlippehof 5
79110 Freiburg im Breisgau