Der Sieg von Joe Biden bei den Präsidentschaftswahlen in den USA schafft die Voraussetzungen dafür, dass das US-Gesundheitswesen in den nächsten Jahren wieder „gesundet“. Der ehemalige Vizepräsident hat bereits seine Agenda skizziert: eine schnellere und bessere Reaktion auf COVID-19, eine Stärkung des Affordable Care Act („Obamacare“), eine neue „Option“ für nicht versicherte US-Amerikaner und die Ausweitung von Medicare beziehungsweise Medicaid.
Doch die lange Aufgabenliste des designierten Präsidenten wird nach Ansicht von Experten wahrscheinlich auf erhebliche Hindernisse im Kongress und vor Gerichten stoßen.
So könnten Bidens ehrgeizige Vorschläge zu COVID-19, einschließlich seiner kürzlich geäußerten Forderung eines nationalen Maskenmandats, von juristischen Anfechtungen überschattet und auf dem Capitol Hill auf politische Hürden stoßen, wo er mit einem politisch gespaltenen Kongress konfrontiert ist.
Gleiche „Blockadesituation“ wie bei Barack Obama
Dr. Joseph Antos, ein Experte für Gesundheitspolitik am konservativen American Enterprise Institute, prognostiziert, dass Biden auf die gleiche „Blockadesituation“ im Kongress stoßen wird, wie sie Präsident Barack Obama während seiner 2. Amtszeit erlebt hat.
„Wir haben eine Situation, die schon seit sehr, sehr langer Zeit so ist: mangelnde Kooperation und mangelnde Bereitschaft, dass jede der beiden Parteien sich über ihre eigenen wahltaktischen Ansichten erhebt, um mit Problemen umzugehen, die das Land tatsächlich hat“, sagt Antos
Antos deutet auch an, dass Biden möglicherweise einem enormen politischen Druck ausgesetzt ist, die wirtschaftlichen Folgen der Corona-Krise, einschließlich Rekord-Arbeitslosigkeit und Unternehmensschließungen, sofort anzugehen. „Ich denke, es müssen Anstrengungen unternommen werden, um die wirtschaftliche Entwicklung fördern und die Wirtschaft voranzutreiben“, sagt er.
Das Gesundheitswesen wird ganz oben auf der Prioritätenliste des Präsidenten stehen. Dr. Sabrina Corlette
Darüber hinaus könnten Bidens Pläne, „Obamacare“ zu erweitern, im kommenden Jahr auf den Prüfstand gestellt werden. Denn der Oberste Gerichtshof muss sich mit einem neuen Antrag befassen, der darauf abzielt, das Gesetz zu kippen.
Experten gehen davon aus, dass Bidens Pläne zu COVID-19 und zum Ausbau des Gesundheitswesens wahrscheinlich zu einem zentralen Schwerpunkt seiner Präsidentschaft werden.
„Das Gesundheitswesen wird ganz oben auf der Prioritätenliste des Präsidenten stehen“, sagt Dr. Sabrina Corlette, stellvertretende Direktorin des Center on Health Insurance Reforms an der McCourt School of Public Policy, Georgetown University. „Ich glaube jedoch, dass die Regierung mit der Reaktion auf COVID-19 und den wirtschaftlichen Auswirkungen sehr beschäftigt sein wird ... vor allem im 1. Jahr“, so Corlette.
Ein Überblick, was von Bidens Präsidentschaft zu erwarten ist:
COVID-19: Weniger Macht bei den Bundesstaaten
Biden wird bei COVID-19 den Bundesstaaten einige Befugnisse entziehen, wie die Festlegung nationaler Richtlinien zum Tragen von Masken, zur sozialen Distanzierung und zur Wiedereröffnung von Schulen und Unternehmen auf der Grundlage der CDC-Richtlinien. In den Tagen vor der Wahl forderte Biden ein nationales Maskenmandat, nachdem er den ganzen Sommer über bei dieser Frage geschwankt hatte.
Er kündigte an, dass er Public Health die politische Ausrichtung der COVID-19-Strategie bestimmen lassen werde. Biden plant auch die Einrichtung einer eigenen Task Force, die Beamte während der Übergangsphase bei der Bewältigung des neuen Anstiegs der COVID-19-Fälle, bei der Impfstoffsicherheit und beim Schutz gefährdeter Bevölkerungsgruppen beraten soll, berichtet Politico. In Erwartung des Wahlergebnisses erhielt er von einer Expertengruppe ein virtuelles Briefing über die Pandemie.
„Ich denke, dass wir diese verwirrenden und widersprüchlichen öffentlichen Botschaften nicht länger haben werden“, sagt Corlette, „und ich denke auch, dass es Bescheidenheit und die Erkenntnis geben wird, dass sich unser Wissen weiterentwickeln wird – wir haben nicht alle Antworten, aber wir lernen dazu.“
Aber landesweite Mandate zu Maskenpflicht und zur sozialen Distanzierung ließen sich schwer durchsetzen, sagen Experten. Die Regierung muss mit Rückschlägen rechnen, etwa aufgrund wirtschaftlicher Interessen, aufgrund des Widerstands von Staatsbeamten in Bundesstaaten mit republikanischer Mehrheit und sogar aufgrund rechtlicher Auseinandersetzungen.
Bidens Geschick, mit dem Kongress zusammenzuarbeiten – oder auch nicht – könnte zum entscheidenden Faktor werden, um Schlüsselelemente seines Coronavirus-Aktionsplans umzusetzen:
Bereitstellung kostenloser COVID-19-Tests für alle Amerikaner,
Einstellung von 100.000 Personen, um Kontakte bei Infektionsketten zu verfolgen,
Änderung der Politik zu Ausgaben – dann wären keine Behandlungskosten bei SARS-CoV-2 mehr aus der eigenen Tasche zu bezahlen,
Bereitstellung von persönlicher Schutzausrüstung für Arbeitnehmer in ausreichender Menge,
Unterstützung der Entwicklung von Impfstoffen und Therapien auf wissenschaftlicher Basis,
Wiedereröffnung von Unternehmen, Arbeitsplätzen und Schulen erst nach ausreichender Verringerung der Zahl an Neuinfektionen gemäß evidenzbasierter Protokolle der CDC,
bezahlte Freistellung für Arbeitnehmer, Familien und Kleinunternehmen, die aufgrund von COVID-19 in Not geraten sind,
Verstärkung der Maßnahmen zum Schutz gefährdeter Amerikaner, einschließlich älterer Menschen,
Erhöhung der Löhne für Beschäftigte im Gesundheitswesen an vorderster Front.
Biden hat nicht im Einzelnen dargelegt, wie er viele dieser Initiativen finanzieren würde, abgesehen von dem Versprechen, wohlhabende Amerikaner zu zwingen, ihren „gerechten Anteil“ an Steuern zu zahlen. Er hat eine Steuererhöhung für Amerikaner vorgeschlagen, die mehr als 400.000 Dollar pro Jahr verdienen. Doch dafür muss der Kongress zustimmen.
Antos sagt, er gehe davon aus, dass der von Biden vorgeschlagene COVID-19-Aktionsplan sich in 2 Bereichen mit dem Vorgehen von Trump de>ausgegeben, mit besonderem Schwerpunkt auf ländlichen Gebieten.
Trump startete die Operation Warp Speed, um die Impfstoffentwicklung zu beschleunigen. Im Rahmen dieser Strategie hat die Bundesregierung Verträge mit 6 Arzneimittelherstellern abgeschlossen und fast 11 Milliarden Dollar ausgegeben. Ziel ist, mindestens 300 Millionen Dosen eines Coronavirus-Impfstoffs bis Januar 2021 bereitzustellen.
Antos wünscht sich vom Präsidenten einen „differenzierteren Ansatz zur sozialen Distanzierung“, der die unterschiedlichen Herausforderungen berücksichtige, mit denen sich US-Amerikaner je nach Einkommen, Arbeitssituation und anderen Faktoren während der Pandemie konfrontiert sehen.
Ich denke, dass wir diese verwirrenden und widersprüchlichen öffentlichen Botschaften nicht länger haben werden. Dr. Sabrina Corlette
„Es gibt viele Menschen in diesem Land, für die es in Ordnung ist, von zu Hause aus zu arbeiten, und deren Arbeitsplätze sicher sind“, stellt er fest. „Aber was ist mit jemandem, der früher in einem Restaurant gearbeitet hat, das geschlossen wurde, was ist mit dem Fließbandarbeiter in einer Fabrik, der seine Arbeitszeit stark reduziert hat. Das sind im Grunde genommen Leute aus der unteren Mittelschicht, Leute mit niedrigem Einkommen, Leute aus der Mittelschicht, und es ist nicht die Elite.“ Doch solche Unterschiede habe die Politik bislang nicht berücksichtigt.
„Was wir also brauchen, ist eine flexiblere Politik, die Menschen alle Informationen gibt, die sie brauchen, und ihnen die finanzielle Unterstützung gibt, die sie brauchen ... damit sie gute Entscheidungen für sich und ihre Familien treffen können. Und das haben wir im Grunde genommen noch nicht getan.“
Wie geht es mit „Obamacare“ weiter?
Die Entscheidung des Obersten Gerichtshofs, erneut über die Aufhebung des Affordable Care Act, also von „Obamacare“ zu beraten, könnte Bidens Gesundheitsagenda einen großen Rückschlag versetzen – und die medizinische Versorgung von Millionen US-Amerikanern gefährden.
Am 10. November fand am Obersten Gerichtshof dazu eine mündliche Verhandlung statt; das Urteil wird nicht vor 2021 erwartet. Es könnte „Obamacare“ zu Fall bringen.
Richter haben das Gesetz von 2010 bestätigt, das Biden als Vizepräsident durch den Kongress gebracht hat. Doch mit der jetzt berufenen Richterin Amy Coney Barrett hat das Gericht eine klare konservative Mehrheit, die das Ende von Obamacare bedeuten könnte, meinen Rechtsexperten.
Die Republikaner haben das Gesetz seit seiner Verabschiedung abgelehnt, aber sie waren nicht in der Lage, Mehrheiten für seine Aufhebung oder für eine Alternative zu bekommen.
Antos vom American Enterprise Institute stellt fest, dass das Gesetz nach Ansicht der Konservativen in den letzten 10 Jahren die Kosten für das Gesundheits- und Versicherungswesen erhöht hat, was zum Teil darauf zurückzuführen sei, dass es US-Amerikaner mit Vorerkrankungen schütze und die Versicherer verpflichte, umfassende Policen anzubieten.
„Es hat die Kosten in die Höhe getrieben, bietet nur eine schwache Krankenversicherung und gruppiert risikoreiche Leute mit risikoarmen in einen [Pool], was die Kosten für alle erhöht hat, auch den Arbeitgeber-Anteil ... das sind alles Gründe“, sagt er.
Es wird nicht erwartet, dass der Oberste Gerichtshof vor Mitte nächsten Jahres eine Entscheidung über das Gesetz zur bezahlbaren Pflege trifft. Aber die Ungewissheit wird wahrscheinlich Bidens Vorschläge, das Gesetz zu erweitern, behindern. Wenn Obamacare gekippt wird, hätte das enorme Folgen für Millionen von US-Amerikanern:
Für bis zu 133 Millionen Menschen – etwa der Hälfte der US-Bevölkerung – würde es schwieriger, wenn nicht sogar unmöglich, eine erschwingliche Krankenversicherung zu finden. Diese Zahl beinhaltet nicht die mit COVID-19 infizierten Patienten.
Etwa 165 Millionen Menschen, die teure Behandlungen – für Krebs und andere Krankheiten – benötigen, wären nicht mehr vor den enormen Kosten für die Versorgung durch die vom Affordable Care Act vorgeschriebenen bundesstaatlichen Obergrenzen für Eigenanteile geschützt.
Geschätzte 21 Millionen, die sich jetzt über die Obamacare-Policen versichern, könnten ihren Versicherungsschutz verlieren.
Weitere 12 Millionen, die sich über Medicaid versichern, könnten ohne Versicherung dastehen.
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Mindestens 2 Millionen junge Erwachsene im Alter von 26 Jahren und jünger, die jetzt die Gesundheitsversicherung ihrer Eltern in Anspruch nehmen, könnten diesen Schutz verlieren.
Millionen von Menschen, die Medicare in Anspruch nehmen, könnten mit höheren Kosten konfrontiert werden.
Bundeszuschüsse für US-Amerikaner mit niedrigerem Einkommen zum Kauf von Policen würden gestrichen.
Während der gesamten Kampagne betonte Biden mehrmals, wie wichtig es sei, gesetzliche Bestimmungen beizubehalten, die es Versicherungsgesellschaften untersagten, Amerikanern mit Vorerkrankungen wie Diabetes, Krebs und Herzkrankheiten den Schutz zu verweigern. Verboten sind auch Prämien, die sich am Alter, am Geschlecht oder am Gesundheitszustand orientieren. Biden hat auch versprochen, das Gesetz als Präsident zu unterstützen.
Er hat eine Reihe von Ergänzungen zum Affordable Care Act vorgeschlagen, von denen er sagt, dass sie „schätzungsweise mehr als 97% der Amerikaner versichern werden“, wie es auf der Website der Biden-Kampagne heißt.
Zu Bidens Vorschlägen gehören höhere Bundeszuschüsse, um Amerikanern mit niedrigem und mittlerem Einkommen zu helfen, Policen zu bezahlen, die über Obamacare-Versicherungsmakler gekauft wurden.
Der kühnste von Bidens Vorschlägen ist eine neue „öffentliche Option“ für Versicherungen – ein Medicare-ähnliches Programm, das kleine Unternehmen und Einzelpersonen wählen können, falls sie keinen Versicherungsschutz haben, ihn sich nicht leisten können oder falls sie den Versicherungsschutz des Arbeitgebers ablehnen.
Es würde auch automatisch Millionen von derzeit nicht versicherten US-Amerikanern einschließen, die in 14 Staaten ohne Erweiterung von Medicaid leben. [Erläuterung: Im Rahmen der Erweiterung soll die Medicaid-Berechtigung auf Erwachsene bis zum Alter von 64 Jahren mit einem Einkommen von bis zu 138 Prozent der Armutsgrenze ausgedehnt werden. Aber 14 Bundesstaaten weigern sich, dies umzusetzen, obwohl die Regierung 90% der Kosten trägt; Anm. d. Übers.]
Aber ein solcher Plan geht nur mit Zustimmung des Kongresses – einschließlich der „Super-Mehrheit“ von 60 Senatsstimmen, um eine mögliche Blockade der Republikaner zu umgehen. Das wird eine bedeutende Herausforderung sein, die Biden zu bewältigen haben wird, da er im Kongress keine solchen Mehrheiten hat.
„Ich bin nicht einmal zuversichtlich, dass er alle Stimmen der Demokraten erhalten würde“, sagt Corlette. „Es wird also ein harter Kampf sein, um eine öffentliche Option durchzusetzen.“
Zusammengenommen werden Bidens Pläne zur Erweiterung von Obamacare über 10 Jahre hinweg voraussichtlich 750 Milliarden US-Dollar kosten. Er hat gesagt, dass ein großer Teil der Finanzierung aus steigenden Steuern für die Reichen kommen soll.
Das bedeutet, dass er wahrscheinlich die Zustimmung des Kongresses braucht, was Antos angesichts der Polarisierung auf dem Capitol Hill für unwahrscheinlich hält.
Kosten für Medicare, Medicaid und Arzneimittel
Biden hat eine Reihe von Reformen gefordert, die auf Medicare, Medicaid und auf die steigenden Arzneimittelkosten abzielen.
Bei Medicare werden aktuell vor allem Senioren ab 65 Jahren eingeschlossen. Biden hat vorgeschlagen, das Alter für Anspruchsberechtigte von 65 auf 60 Jahre herabzusetzen. Dadurch könnte Medicare auf bis zu 20 Millionen weitere Amerikaner ausgedehnt werden.
Bei Medicaid, dem Sicherheitsnetz für einkommensschwache und behinderte Amerikaner, befürwortet der designierte Präsident eine Aufstockung der Bundesmittel für die Bundesstaaten während der aktuellen Wirtschaftskrise und möglicherweise darüber hinaus.
Angesichts des Drucks, den die Pandemie auf die Medicare-Finanzierung ausübt, wird Medicare wahrscheinlich zu einem Schwerpunkt der neuen Regierung werden.
Im April erklärten Treuhänder von Medicare, dass der Teil-A-Treuhandfonds für das Programm im Jahr 2026 versiegen könnte. In diesem Szenario waren Auswirkungen von COVID-19 noch nicht berücksichtigt. Einige Ökonomen haben seither prognostiziert, dass Medicare Teil A bereits 2022 zahlungsunfähig werden könnte. Teil A finanziert stationäre Therapien.
Medicare Teil B, das Kosten für ambulante Therapien übernimmt, wird aus Steuergeldern und Beiträgen finanziert, so dass keine Gefahr der Zahlungsunfähigkeit besteht.
Hinzu kommt eine im August unterzeichnete Durchführungsverordnung von Trump, mit der Lohnsteuer-Zahlungen aufgeschoben wurden. Normalerweise fließen von Angestellten 6,2% ihres Einkommens (bei einem Jahreseinkommen von bis zu 137.700 USD) an die Sozialversicherung und 1,45% an Medicare. Arbeitgeber zahlen die gleiche Summe, was zusammengenommen 12,4% Sozialversicherungssteuer und 2,9% Medicare-Steuer ergibt. Biden hat gesagt, er werde die Steuersenkung bei seinem Amtsantritt rückgängig machen.
Aber um die Finanzierungsfragen von Medicare und Medicaid in den Griff zu bekommen, wird er wahrscheinlich die Unterstützung des Kongresses benötigen. Corlette und andere Experten sagen, dies sei eine Herausforderung, solange sich die Nation im Griff der Coronavirus-Pandemie befinde.
Zusätzlich zu seinen Medicare- und Medicaid-Reformen hat Biden mehrere Pläne zur Senkung der Arzneimittelpreise vorgeschlagen, um Gesundheits- und Versicherungskosten zu senken.
Nach Angaben der Centers for Medicare & Medicaid Services sind die US-Ausgaben für verschreibungspflichtige Medikamente in den letzten 10 Jahren um fast 42% gestiegen – von 253,1 Milliarden US-Dollar im Jahr 2010 auf 358,7 Milliarden US-Dollar im Jahr 2020 (Prognose).
Laut einer neuen Analyse des Gesundheitsforschungsunternehmens 3 Axis Advisors sind die Einzelhandelspreise für 460 häufig verschriebene Medikamente im Jahr 2020 um durchschnittlich 5,2% gestiegen. Das ist mehr als doppelt so viel wie die voraussichtliche Inflationsrate.
Um die Arzneimittelkosten zu verringern unterstützt Biden ein im vergangenen Jahr vom demokratisch geführten Repräsentantenhaus verabschiedetes Gesetz. Ziel ist, dass Medicare Arzneimittelpreise mit Herstellern selbst aushandelt, wie es private Versicherer tun.
Ein Bundesgesetz hindert Medicare daran, Preise im Namen der 67,7 Millionen Amerikaner auszuhandeln, die es nutzen. Die Arzneimittelfirmen und viele führende Vertreter der Republikaner argumentieren, dass das Gesetz notwendig sei, damit Firmen mehr für die Forschung und Entwicklung neuer Medikamente ausgeben können.
Darüber hinaus unterstützt Biden die Idee, ein Verbot zum Import von Medikamenten aus dem Ausland mit niedrigeren Kosten aufzuheben.
Er befürwortet auch die Schaffung eines unabhängigen Gremiums, das Preisobergrenzen für neue Medikamente ohne Konkurrenten festsetzt, hochwertige Generika besser verfügbar macht, Steuervergünstigungen für die Werbung von Arzneimittelherstellern abschafft und deren Spielraum bei Preiserhöhungen begrenzt.
All diese Vorschläge benötigen wahrscheinlich eine Zustimmung des Kongresses – und könnten vor Gericht angefochten werden.
Dieser Artikel wurde von Michael van den Heuvel aus www.medscape.com übersetzt und adaptiert.
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