AbstractEine Pneumonie bezeichnet eine Entzündung des Alveolarraums und/oder des interstitiellen Lungengewebes, die vornehmlich durch Bakterien verursacht wird. Sie stellt die häufigste zum Tode führende Infektionserkrankung in Industrienationen dar. Das Erregerspektrum unterscheidet sich je nach Altersgruppe und Infektionsursache (ambulant oder im Krankenhaus erworben). Die häufig durch Pneumokokken verursachte „klassische“ Pneumonie geht mit plötzlichem Krankheitsgefühl, Fieber und produktivem Husten einher. Auskultatorisch imponieren feinblasige, klingende Rasselgeräusche und laborchemisch erhöhte Entzündungsparameter. Show
Die Krankheit kann aber besonders bei älteren Patienten oder bestimmten Erregern (bspw. Viren, Mykoplasmen) atypisch mit abgeschwächten Symptomen und ohne physikalische Zeichen einer Infiltration verlaufen, sodass das einzige obligate Kriterium für die Diagnose einer Pneumonie ein neu aufgetretenes Infiltrat im Röntgenbild der Lunge darstellt. Bei Erkrankung sollte auf körperliche Schonung, eine rege Flüssigkeitsaufnahme und eine erregergerechte antibiotische Therapie geachtet werden. ÄtiologieErreger
Infektionsweg
Risikofaktoren
KlassifikationEinteilung nach Entstehungsort
Einteilung nach Risikogruppen
Bei Patienten mit Pneumonie soll in der Notaufnahme die Therapie entsprechend der Zuordnung zu einer der drei Formen erfolgen: a) Ambulant erworben , Patient immunkompetent. b) Nosokomial erworben , Patient immunkompetent. c) Unter Immunsuppression erworben Patient immunsupprimiert. (DGIM - Klug entscheiden in der Notaufnahme) Einteilung nach Klinik
Primäre und sekundäre Pneumonien
Pathophysiologie
Symptome/KlinikDiagnostikAnamnese
Die bestmögliche Kenntnis der anamnestischen Daten ist wichtig, um das Risiko für einen schweren Verlauf einschätzen und eine passende kalkulierte Antibiotikatherapie verordnen zu können! Klinische Untersuchung
Labordiagnostik
Eine Bronchoskopie kann bei schweren Pneumonien diagnostisch wegweisend sein, da der Nachweis eines Erregers eine gezielte Antibiotikatherapie ermöglicht. Leider kann eine Bronchoskopie aber auch zur respiratorischen Insuffizienz eines zuvor noch spontan atmenden Patienten führen. Daher sollte stets eine Abwägung des Für und Wider erfolgen. Für den Nutzen „routinemäßiger“ Bronchoskopien besteht keine Evidenz! Bildgebung
Eine Zuordnung des Röntgenbefundes zum auslösenden Erreger ist nicht sicher möglich. Typische Pneumonien zeigen eher eine Lobärpneumonie, atypische Pneumonien eher eine interstitielle Pneumonie! Bei ca. jedem 5. Patienten wird erst im Verlauf des stationären Aufenthaltes ein Infiltrat sichtbar! Sicherung der Diagnose Pneumonie
Die Diagnose Pneumonie setzt als Hauptkriterium ein neu aufgetretenes Infiltrat im konventionellen Röntgen-Thorax in zwei Ebenen voraus! TherapieDie Therapie der Pneumonie ist stets multimodal und richtet sich nach dem Schweregrad des individuellen Verlaufs. Sie umfasst symptomatisch-supportive nicht-medikamentöse und medikamentöse Maßnahmen und eine wirksame antibiotische Therapie, die nach Möglichkeit von einer kalkulierten Initialtherapie auf eine spezifische Therapie nach Erregernachweis umgestellt wird. Die Indikation für eine stationäre Aufnahme ergibt sich abhängig von Klinik, Alter und Risikofaktoren (→ CRB-65-Score s.u.). Kriterien für eine stationäre Aufnahme
Jeder ambulant behandelte Patient mit Pneumonie sollte nach 48–72 Stunden erneut untersucht werden, um die Wirksamkeit des verschriebenen Antibiotikums zu prüfen! Prüfe immer die Diagnosekriterien einer Sepsis! CRB-65-Score (Rechner)CURB-65-Score (Rechner)Supportive Maßnahmen
Medikamentöse Therapie der ambulant erworbenen Pneumonie [1]Leichte Pneumonie → Ambulante Behandlung
Orale Cephalosporine sollten nicht eingesetzt werden, da sie häufig nicht ausreichend wirksam sind und die Ausbreitung von MRGN und die Selektion von Clostridium difficile begünstigen! Levofloxacin und Moxifloxacin weisen ungünstige Nebenwirkungsprofile auf und sind daher Reservemittel (Anwendungsbeschränkungen bei kardial und hepatisch vorerkrankten Patienten!). Dennoch sind sie insb. bei jungen Patienten mit ambulanter Therapie und Penicillin-Allergie bzw. -Unverträglichkeit eine bewährte Alternative! Mittelschwere und schwere Pneumonie → Stationäre Behandlung [1][2]Mittelschwere Pneumonie
Schwere Pneumonie
Bei Patienten mit schwerer ambulant erworbener Pneumonie soll unverzüglich eine Antibiotikatherapie eingeleitet werden! (DGIM - Klug entscheiden in der Notaufnahme) Gegenüber Clarithromycin weist Azithromycin insb. bei älteren Patient:innen bzw. bei Patient:innen mit einer Polymedikation ein geringeres Gefahrenpotential bezüglich Nebenwirkungen (insb. QT-Zeit-Verlängerung) auf und sollte daher bevorzugt werden! Fluorchinolone bei PneumonienAufgrund bekannter Risiken der Anwendung von Fluorochinolonen sollten diese stets nachrangig und unter individueller Risiko-Nutzen-Bewertung angewendet werden. Beachte hierzu auch Rote-Hand-Briefe zu Fluorchinolonen
Auditor AtemwegsinfektionenMultiresistente Erreger und nosokomiale Pneumonie
Die antibiotische Medikation kann 2–3 Tage nach Entfieberung beendet werden oder anhand von Bestimmung des Procalcitonins im stationären Setting verkürzt werden (Therapieende bei PCT ≤0,25 μg/L). Bei einer ambulant erworbenen Pneumonie, die ambulant behandelt werden kann, ist eine antibiotische Medikation von 7 Tagen ausreichend! Aspirationspneumonie
Retentionspneumonie
Grundsätze zur Minderung der Resistenzentwicklung
Bei Therapieversagen sollten eine (erneute) Erregerdiagnostik sowie eine Wiederholung oder Ausweitung der Bildgebung erfolgen! Dauer der Rekonvaleszenz
Wenn der Patient gut auf die Therapie anspricht und die klinischen Stabilitätskriterien aufweist, kann er auch ohne ein abschließendes Röntgen-Thorax aus der Klinik entlassen werden! Kriterien und Kontrolle des Therapieversagens
Eine zu frühe CRP-Kontrolle liefert häufig konstant erhöhte oder gar ansteigende CRP-Werte und kann den behandelnden Arzt irritieren. Das CRP ist ein träger Wert mit einer Halbwertszeit von etwa 24 Stunden. Die Leukozytenzahl ist unspezifischer, fällt jedoch schneller ab! In der kurzfristigen Verlaufskontrolle des Röntgen-Thorax progredient erscheinende Infiltrate sind nur dann als Progress der Pneumonie zu werten, wenn der Patient sich in der Zwischenzeit auch klinisch verschlechtert hat! Komplikationen
Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit. Verlaufs- und SonderformenDie nosokomiale Pneumonie, die Aspirationspneumonie und die durch spezielle Erreger ausgelösten Pneumonien haben in der klinischen Präsentation und Diagnostik ihre Besonderheiten und benötigen spezielle Therapieregime (siehe auch: Antibiotische Therapie der nosokomialen Pneumonie). Aspirationspneumonie
Spezielle Pneumonien
Bei akut auftretendem Fieber und beidseitigen Lungeninfiltraten sollte bei wirkungsloser Antibiotikagabe immer an eine idiopathische akute eosinophile Pneumonie gedacht werden!
Prognose
Vereinfacht kann zum ATS-Score gesagt werden: Achte auf Zeichen der Sepsis und des (septischen) Schocks! PräventionÜbersicht der Präventionsmaßnahmen
Impfungen zur Pneumonie-PräventionPneumokokken-Impfung [9]
Indikationsimpfungen
Bei Patienten mit Immunsuppression, fortgeschrittener Leberzirrhose oder Niereninsuffizienz soll eine sequenzielle Pneumokokkenimpfung erfolgen. (DGIM - Klug entscheiden in der Inneren Medizin) Grippe-Impfung
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Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2022, DIMDI. SOP (Standard Operating Procedure)In den Ergänzungen dieser Sektion können individuelle SOPs eingefügt werden. Diese Sektion ist über die AMBOSS-Suchfunktion mittels dem Begriff „SOP Pneumonie“ unmittelbar auffind- und ansteuerbar. Was heisst Aspirationspneumonie?Eine Aspirationspneumonie ist eine Infektion der Lunge, die durch das Einatmen von Sekreten aus dem Mund und/oder von Mageninhalten verursacht wird. Eine chemische Pneumonitis ist eine Reizung der Lunge, die durch das Einatmen von reizenden oder toxischen Substanzen ausgelöst wird.
Was ist eine bakterielle Lungenentzündung?Bei einer bakteriellen Lungenentzündung handelt es sich um eine Infektion der Lunge, die ohne Behandlung zu einer schweren Erkrankung mit respiratorischer Insuffizienz oder gar zum Tod führen kann.
Wie erkenne ich eine Aspirationspneumonie?Symptome können unter anderem Husten während der Nahrungsaufnahme, Verschlucken, Atemnot, Brustschmerzen, Keuchen, extreme Müdigkeit, Fieber und eine blaue Färbung der Lippen, Finger und Füße sein.
Welche Arten von Pneumonien gibt es?Man unterscheidet die folgenden Formen der Pneumonie:. Akute oder chronische Form.. Primäre Pneumonie – entsteht ohne das Vorhandensein einer Grunderkrankung.. Sekundäre Pneumonie – tritt bei Patienten mit bestehenden Vorerkrankungen auf.. Alveoläre Pneumonie ("Lungenbläschen betreffende Lungenentzündung"). |