Grundsätzlich kann Pflegebedürftigkeit im Sinne des Gesetzes in allen Lebensabschnitten auftreten. Um Leistungen von der Pflegeversicherung in Anspruch nehmen zu können, muss ein Antrag bei der Pflegekasse gestellt werden. Sobald der Antrag gestellt wurde, beauftragt die Pflegekasse den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) oder andere unabhängige Gutachterinnen bzw. Gutachter mit der Begutachtung zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit. Show
Im Auftrag der Pflegekassen überprüfen der MDK oder andere unabhängige Gutachter, ob die Voraussetzungen der Pflegebedürftigkeit erfüllt sind und welcher Grad der Pflegebedürftigkeit vorliegt. Bei knappschaftlich Versicherten erstellt das Gutachten der Sozialmedizinische Dienst (SMD). Bei Privatversicherten erfolgt die Begutachtung durch "MEDICPROOF". Die angemeldete Begutachtung erfolgt in der Regel im Wohnbereich des Antragstellers durch eine Gutachterin bzw. einen Gutachter (Pflegefachkraft oder Ärztin bzw. Arzt). Im Rahmen der Begutachtung hat der MDK durch eine Untersuchung des Versicherten die Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten in sechs Bereichen (Mobilität, kognitive und kommunikative Fähigkeiten, Verhaltensweisen und psychische Problemlagen, Selbstversorgung, Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits-oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen, Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte) sowie voraussichtliche Dauer der Pflegebedürftigkeit zu ermitteln. Bei pflegebedürftigen Kindern wird der Pflegegrad durch einen Vergleich der Beeinträchtigungen ihrer Selbständigkeit und ihrer Fähigkeiten mit altersentsprechend entwickelten Kindern ermittelt. Eine Besonderheit besteht bei der Begutachtung von Kindern bis zu 18 Monaten. Kinder dieser Altersgruppe sind von Natur aus in allen Bereichen des Alltagslebens unselbstständig. Damit auch diese Kinder einen fachlich angemessenen Pflegegrad erlangen können, werden bei der Begutachtung die altersunabhängigen Bereiche wie "Verhaltensweisen und psychische Problemlagen" und "Umgang mit krankheits-oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen" einbezogen. Darüber hinaus wird festgestellt, ob es bei dem Kind gravierende Probleme bei der Nahrungsaufnahme gibt, die einen außergewöhnlich intensiven Hilfebedarf auslösen. Bei Kindern ist die Prüfung der Pflegebedürftigkeit in der Regel durch besonders geschulte Gutachterinnen und Gutachter des Medizinischen Dienstes oder andere unabhängige Gutachterinnen und Gutachter mit einer Qualifikation als Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger oder als Kinderarzt vorzunehmen. Die gesetzlich vorgegebene Bearbeitungsfrist für Anträge auf Pflegeleistungen beträgt 25 Arbeitstage. Bei einem Aufenthalt im Krankenhaus oder in einer stationären Rehabilitationseinrichtung, in einem Hospiz oder während einer ambulant-palliativen Versorgung muss die Begutachtung durch den MDK oder andere unabhängige Gutachterinnen bzw. Gutachter innerhalb einer Woche erfolgen, wenn dies zur Sicherstellung der weiteren Versorgung erforderlich ist oder die Inanspruchnahme einer Freistellung nach dem Pflegezeitgesetz oder Familienpflegezeitgesetz gegenüber dem Arbeitgeber bzw. der Arbeitgeberin angekündigt wurde. Befindet sich der Antragsteller bzw. die Antragstellerin in häuslicher Umgebung, ohne palliativ versorgt zu werden, und wurde die Inanspruchnahme einer Freistellung nach dem Pflegezeitgesetz oder nach dem Familienpflegezeitgesetz gegenüber dem Arbeitgeber bzw. der Arbeitgeberin angekündigt, gilt eine Bearbeitungsfrist von zwei Wochen. Die Pflegekasse ist zudem verpflichtet, dem Antragsteller mindestens drei unabhängige Gutachterinnen bzw. Gutachter zur Auswahl zu benennen, wenn innerhalb von 20 Arbeitstagen ab Antragstellung keine Begutachtung erfolgt ist. Zu beachten ist, dass nach Ablauf des Jahres 2017 folgende Regelung gilt: Erteilt die Pflegekasse den schriftlichen Bescheid über den Antrag nicht innerhalb von 25 Arbeitstagen nach Eingang des Antrags oder werden die verkürzten Begutachtungsfristen nicht eingehalten, hat die Pflegekasse nach Fristablauf für jede begonnene Woche der Fristüberschreitung unverzüglich 70 Euro an den Antragsteller zu zahlen. Dies gilt nicht, wenn die Pflegekasse die Verzögerung nicht zu vertreten hat oder wenn sich die antragstellende Person in stationärer Pflege befindet und bereits erhebliche Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten (Pflegegrad 2) vorlagen. Das Gutachten wird dem Antragsteller durch die Pflegekasse übersandt, sofern er der Übersendung nicht widerspricht. Es ist auch möglich, die Übermittlung des Gutachtens zu einem späteren Zeitpunkt zu verlangen. Zum Inhalt springen
MDK BegutachtungBevor ein Pflegegrad erteilt wird, begutachtet der Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) die individuelle Pflegesituation. Der MDK prüft, in welchen Lebensbereichen die betroffenen Versicherungsnehmer auf Unterstützung angewiesen sind. (Bei Rückfragen wenden Sie sich gerne an unseren Fachredakteur unter 0211 – 97 17 77 26)
Das Wichtigste in Kürze:
Wer seinen Alltag nicht mehr eigenständig gestalten kann, ist auf Pflege und Versorgung durch Dritte angewiesen. Die pflegerische Versorgung, ganz gleich ob sie durch Angehörige, einen ambulanten Pflegedienst oder in einem Pflegeheim durchgeführt wird, ist jedoch mit Aufwand und Kosten verbunden. Daher besitzen Pflegebedürftige einen rechtlichen Anspruch auf sogenannte Pflegeleistungen. Um Pflegeleistungen und finanzielle Unterstützung vom Staat zu erhalten, müssen Pflegebedürftige zunächst ihre Pflegebedürftigkeit bei der zuständigen Pflegeversicherung melden und einen Pflegegrad beantragen. Ob wirklich eine Pflegebedürftigkeit im Sinne der im Elften Sozialgesetzbuch (SGB XI) gesetzlich vereinbarten Definition vorliegt, überprüft die Pflegeversicherung mithilfe eines Pflegegutachtens. Dieses wird von einer unabhängigen Institution, beispielsweise dem Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) oder bei Privatpatienten MEDICPROOF, durchgeführt. Für Privatversicherte ist in der Regel nicht der MDK, sondern ein privates Unternehmen zuständig, meist handelt es sich um Medicproof. Das Gutachten ist die Grundlage für die Einstufung in einen der fünf Pflegegrade (bis 2017 drei Pflegestufen). Dreh- und Angelpunkt der Begutachtung durch den MDK ist die Selbstständigkeit des pflegebedürftigen Versicherungsnehmers. Im Hinblick auf verschiedene Lebensbereiche wird im Rahmen der Begutachtung erfasst, welche Alltagsleistungen der Pflegebedürftige selbst erbringen kann und bei welchen er auf Hilfe angewiesen ist. Die Begutachtung durch den MDK: der AblaufDer MDK oder eine vergleichbare Institution (MEDICPROOF bei Privatversicherten) werden immer dann für die Pflegeversicherung tätig, wenn es um die Einstufung in einen Pflegegrad geht. Pflegebedürftige, die bislang keinen Pflegegrad besitzen, müssen diesen bei der Pflegekasse beantragen. Auch wer eine Höherstufung eines bereits vorhandenen Pflegegrads für erforderlich hält, muss hierfür einen Antrag bei der Pflegeversicherung stellen. Darüber hinaus führt der MDK auch dann eine Begutachtung durch, wenn ein Antragsteller nach einer Ablehnung oder der Bewilligung eines zu niedrigen Pflegegrads Widerspruch bei der Pflegeversicherung einlegt. Die Begutachtung durch den MDK dient der Einschätzung, ob der Antragsteller tatsächlich pflegebedürftig ist und welchem Grad seine Pflegebedürftigkeit entspricht, das heißt, welcher Pflegegrad vergeben wird. Je höher der Pflegegrad (bislang Pflegestufe), desto höher sind die Pflegeleistungen, die Sie beziehen. Offiziell wird dieser Vorgang als „Begutachtung zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit“ bezeichnet; er findet in der Regel zeitnah im Anschluss an den Pflegegrad-Antrag oder einen Pflegegrad-Widerspruch statt. Um ein zuverlässiges und für die Pflegeversicherung nachvollziehbares Bild des Pflegebedürftigen zu zeichnen, erfasst der MDK verschiedene Informationen, den Gesundheitszustand sowie die alltägliche Situation, in der der Pflegebedürftige sich zurechtfinden muss. Dazu zählen:
In der Erfassung der Pflege- und Versorgungssituation steht die Frage im Fokus, inwieweit der Pflegebedürftige in der Lage ist, sein Leben und seinen Alltag eigenständig zu bewältigen. Dabei werden verschiedene Abstufungen miteinander verglichen, denn für die Frage der Selbstständigkeit macht es einen großen Unterschied, ob der Pflegebedürftige etwas noch selbst, mit geringer Hilfe einer Pflegeperson oder überhaupt nicht mehr eigenständig kann. Um ein möglichst facettenreiches Bild zu zeichnen, arbeitet der MDK mit einem Fragebogen, der alle Lebensbereiche abdecken soll und in sechs bzw. acht Module unterteilt ist.
Welche Lebensbereiche sind wichtig für die Begutachtung?Im Rahmen der Begutachtung durch den MDK geht es darum, den tatsächlichen Pflegebedarf eines Antragstellers zu beurteilen. Die individuelle Situation ist die Grundlage für die Empfehlung, welcher Pflegegrad (früher Pflegstufe) für den Pflegebedürftigen vergeben werden sollte. Die Begutachtung führt ein Mitarbeiter des MDK mithilfe des sogenannten Neuen Begutachtungsassessments (NBA) durch. Dieses gliedert sich in insgesamt acht Module; sechs Module sind relevant für die Bewilligung eines Pflegegrads. Zwei weitere Module dienen der Empfehlung zusätzlicher Reha- oder Therapiemaßnahmen. Die sechs Module, die im Hinblick auf die Beantragung eines Pflegegrads (bis 2017 Beantragung einer Pflegestufe) überprüft werden, bilden verschiedene Lebensbereiche ab. Dabei handelt es sich um folgende Aspekte:
Die detaillierte Prüfung der einzelnen Module ermöglicht dem MDK, ein detailliertes Bild des Pflegebedürftigen zu zeichnen. Mithilfe eines Punktesystems ordnet er den Antragsteller einem der fünf Pflegegrade (früher drei Pflegestufen) zu und kann zudem eine Empfehlung für die Anschaffung von Hilfsmitteln oder ergänzende therapeutische Maßnahmen aussprechen. Wie wird der Pflegegrad aus der MDK-Begutachtung ermittelt?Je geringer die Selbstständigkeit eines Pflegebedürftigen ist, desto mehr Unterstützung und Pflege benötigt er – und dementsprechend höher sollten auch die bewilligten Pflegeleistungen ausfallen. Mit insgesamt fünf Pflegegraden sind diese Leistungen in Deutschland von einer geringen Pflegebedürftigkeit (Pflegegrad 1) bis hin zu schwersten Fällen der Pflegebedürftigkeit (Pflegegrad 5) gestaffelt. Der MDK vergibt bei der Begutachtung in jedem der sechs Module Punkte. Je mehr der Antragsteller auf Hilfe angewiesen ist, desto höher fällt die jeweilige Punktzahl aus. Allerdings werden die Punkte der einzelnen Module nicht einfach addiert, sondern fließen mit unterschiedlicher Gewichtung in die Gesamtsumme ein. Aus der so errechneten Summe ergibt sich der Pflegegrad, den die Pflegeversicherung dem Pflegebedürftigen bewilligt. Um einen Pflegegrad zu erhalten, müssen mindestens 12,5 Punkte erreicht werden (Pflegegrad 1). Maximal möglich sind 100 Punkte (Pflegegrad 5). Je höher der Pflegegrad ist, desto höher sind auch die Leistungen der Pflegeversicherung, die Ihnen zu stehen. Tipps zur Vorbereitung auf die MDK-BegutachtungDer Besuch des MDK-Gutachters ist äußerst wichtig, da von dem Gutachten der jeweilige Pflegegrad abhängt. Deswegen sollten Sie sich intensiv auf den Termin vorbereiten. Nehmen Sie sich genügend Zeit – bitten Sie auch Angehörige, Sie zu unterstützen. Was sollten Sie beachten?
Unser Team berät Sie gern kostenlos und unverbindlich zu den Themen MDK-Begutachtung und Pflegegrad-Einschätzung oder auch bei allen anderen Fragen der Pflege
1.Wie beantragen wir erfolgreich Ihren Pflegegrad? 2.Wie stufen wir Ihren Pflegegrad erfolgreich höher? 3.Wie erreichen wir einen Pflegegrad-Widerspruch? Warum ist eine externe Beratung bei Dr. Weigl & Partner sinnvoll?Von der Entscheidung über die Pflegebedürftigkeit hängt viel ab. Mit einem höheren Pflegegrad erhalten Sie bis zu 20.000 Euro mehr an Leistungen. Wir von Dr. Weigl & Partner sind überzeugt: Jeder Mensch sollte den Pflegegrad erhalten, der seiner individuellen Situation entspricht. Viele Pflegegrad-Einstufungen sind falsch – der Begutachtungstermin mit dem MDK läuft nicht immer so ab, wie es eigentlich vorgesehen ist. Zeitmangel oder fehlende Informationen führen oft zu Fehleinschätzungen. Wird der Pflegegrad-Antrag abgelehnt oder eine zu niedrige Einstufung vorgenommen, ist das ein großes Problem für die betroffenen Familien. Wir helfen Ihnen beim Pflegegrad Widerspruch. Wir analysieren Ihre Pflegesituation, bereiten Sie intensiv auf den MDK-Termin vor und sind während des gesamten Prozesses für den Antrag auf Pflegeleistungen an Ihrer Seite. Im Ergebnis erhalten Sie den höchstmöglichen Pflegegrad – kontaktieren Sie uns unverbindlich und kostenlos. Unsere erste telefonische Beratung ist kostenfrei. Wir freuen uns auf Ihre Kontaktaufnahme!
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Wie werden die gewichteten Punkte berechnet?Die gewichteten Punkte werden zu einem Gesamtergebnis addiert, aus dem sich der Pflegegrad ergibt.
Wie oft duschen bei Pflegestufe 2?Wie oft muss man bei Pflegestufe 2 duschen? Bis zum 31.12.2016 war für die Anerkennung einer Pflegestufe 2 ein täglicher Hilfebedarf von mindestens 180 Minuten erforderlich. Davon mussten mindestens 120 Minuten für die Hilfe bei der Grundpflege zu 3x täglich verschiedenen Tageszeiten erbracht werden.
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