Wie geht man mit einem Delir um?

Ätiologie

Die häufigsten Ursachen von Delir sind:

• Arzneimittel, insbesondere Anticholinergika, psychoaktive Substanzen und Opioide

• Dehydrierung

• Infektion

Viele andere Störungen können ein Delir verursachen (siehe Tabelle Ursachen eines Delirs Ursachen eines Delirs

Prädisponierende Faktoren sind Gehirnerkrankungen (z. B. Demenz Demenz Demenz ist eine chronische, globale, meist irreversible Verschlechterung der Kognition. Die Diagnose wird klinisch gestellt; Laboruntersuchungen und Bildgebungsverfahren werden üblicherweise... Erfahren Sie mehr , Schlaganfall Übersicht zum Schlaganfall Der Begriff „Schlaganfall“ umfasst eine heterogene Krankheitsgruppe, bezeichnet wird eine plötzliche, fokale Unterbrechung des zerebralen Blutflusses, die ein neurologisches Defizit verursacht... Erfahren Sie mehr

Auslösende Faktoren sind: Gebrauch von Arzneimitteln (insbesondere ≥ 3 neue Medikamente), Infektion, Dehydrierung, Schock, Hypoxie, Anämie, Immobilität, Unterernährung, Einsatz von Blasenkathetern (mit oder ohne Harnverhalt), Krankenhausaufenthalt, Schmerz, Schlafentzug und emotionaler Stress. Unerkanntes Leber- oder Nierenversagen kann Arzneimitteltoxizität und Delir verursachen, indem der Stoffwechsel beeinträchtigt und die Clearance eines zuvor gut verträglichen Arzneimittels verringert wird.

Eine kürzliche Exposition gegenüber Anästhetika erhöht ebenfalls das Risiko, besonders wenn die Narkose lange angedauert hat und wenn während der Operation Anticholinergika gegeben wurden. Postoperativ können Schmerzen und die Verwendung von Opioid-Analgetika zu einem Delir beitragen. Verminderte sensorische Reize bei Nacht können bei Risikopatienten ein Delir auslösen.

Für ältere Patienten auf einer Intensivstation ist das Risiko für ein Delir besonders hoch (Durchgangssyndrom). Nonkonvulsiver Status epilepticus Status epilepticus wird zunehmend als Ursache des veränderten mentalen Status bei Intensivpatienten erkannt.

Tabelle

Pathophysiologie

Die Mechanismen sind nicht vollständig verstanden, aber können folgendes umfassen

• Reversible Beeinträchtigung des zerebralen oxidativen Stoffwechsels

• Mehrere Neurotransmitter-Anomalien, besonders cholinergischer Mangel

• Erzeugung von Entzündungsmarkern, einschließlich C-reaktivem Protein, Interleukin-1 beta und 6 und Tumornekrosefaktor-alpha

Stress jeder Art steigert den Sympathikotonus und mindert den Parasympathikotonus, wodurch die cholinerge Funktion behindert wird und dadurch zum Delir beiträgt. Gerade Ältere reagieren besonders empfindlich auf eine reduzierte cholinerge Neurotransmission, was ihr Risiko für ein Delir erhöht.

Unabhängig von der Ursache des Delirs kommt es zu einer Störung der Großhirnhemisphären oder der Arousal-Mechanismen des Thalamus und des "aufsteigenden retikulären Aktivierungssystems" (ARAS) im Hirnstamm.

Symptome und Beschwerden

Delirium ist in erster Linie charakterisiert durch

• Schwierigkeiten bei der Fokussierung, Aufrechterhaltung oder dem Wechsel der Aufmerksamkeit (Unaufmerksamkeit).

Das Bewusstseinsniveau fluktuiert, die Patienten sind zu Zeit und manchmal zu Ort und zur Person desorientiert. Sie können Halluzinationen, Wahnvorstellungen und Paranoia haben. Verwirrtheit bezüglich alltäglicher Ereignisse und der täglichen Routine ist häufig, ebenso Veränderungen der Persönlichkeit und des Affekts. Das Denken wird desorganisiert, die Sprache ist oft gestört, mit markantem Nuscheln, Schnelligkeit, Neologismen, aphasischen Fehlern oder chaotischen Sprachmustern.

Die Symptome eines Delirs fluktuieren über Minuten bis Stunden; sie können tagsüber zurückgehen und sich in der Nacht verschlechtern.

Zu anderen Symptomen können auch unangemessenes Verhalten, Furchtsamkeit und Paranoia gehören. Die Patienten können reizbar, agitiert, hyperaktiv und überwach werden, oder sie können ruhig, zurückgezogen und lethargisch sein. Sehr alte Menschen mit Delir neigen dazu, ruhig zu werden und sich zurückzuziehen–diese Veränderungen können möglicherweise als Depression missdeutet werden. Manche Patienten schwanken zwischen beiden Zuständen.

Meist sind die Schlafmuster und die Essgewohnheiten massiv gestört.

Aufgrund der vielen kognitiven Beeinträchtigungen ist die Krankheitseinsicht gering und die Urteilsfähigkeit gestört.

Andere Symptome und Beschwerden können je nach Ursache vorliegen.

Diagnose

• Erhebung des psychopathologischen Befunds

• Standard-Diagnostik-Kriterien zur Bestätigung eines Delirs

• Gründliche Anamnese

• Gezielte körperliche Untersuchung und ausgewählte Tests zur Ermittlung der Ursache

Ein Delir wird insbesondere bei älteren Patienten oft von Ärzten übersehen. Kliniker sollten bei einem älteren Patienten, der mit einer Beeinträchtigung des Gedächtnisses oder der Aufmerksamkeit imponiert, ein Delir (und Demenz) in Betracht ziehen.

Anamnese

Die Anamnese wird durch Befragung von Angehörigen, Betreuern und Freunden erhoben. Sie kann feststellen, ob die psychischen Veränderungen neu sind und sich von einer eventuell zugrunde liegenden Demenz unterscheiden (siehe Tabelle Unterschiede zwischen Delir und Demenz Unterschiede zwischen Delir und Demenz*

). Die Anamnese hilft, eine psychische Störung von einem Delir zu differenzieren. Psychische Störungen verursachen, anders als ein Delir, fast nie eine Unaufmerksamkeit oder fluktuierendes Bewusstsein, und der Beginn psychischer Störungen ist nahezu immer subakut.

"Sundowning" (Verhaltensverschlechterung in den Abendstunden), das bei institutionalisierten Patienten mit Demenz häufig vorkommt, kann schwer zu unterscheiden sein; eine neue symptomatische Verschlechterung sollte bis zum Beweis des Gegenteils für ein Delir gehalten werden.

Die Anamnese sollte auch den Gebrauch von Alkohol, allen illegalen Drogen, freiverkäuflichen und verschreibungspflichtigen Arzneimitteln umfassen; gezielt sollte nach Arzneimitteln mit zentralnervösen Wirkungen gefragt werden und nach Ergänzungen, Unterbrechungen oder Dosisveränderungen bei der Medikamenteneinnahme, inkl. einer Überdosierung. Nahrungsergänzungsmittel (z. B. pflanzliche Produkte) sollten ebenfalls einbezogen werden.

Prognose

Die Morbiditäts- und Mortalitätsraten sind bei Patienten erhöht, die ein Delir haben und ins Krankenhaus eingewiesen werden oder bei denen sich ein Delir während der stationären Behandlung entwickelt; 35–40% der stationären Delirpatienten sterben innerhalb eines Jahres. Diese Preise können hoch sein, zum Teil, weil solche Patienten in der Regel dazu tendieren älter zu sein und andere schwere Erkrankungen zu haben.

Ein Delir, das auf bestimmte Ursachen zurückzuführen ist (z. B. Hypoglykämie, Drogen- oder Alkoholintoxikation, Infektion, iatrogene Faktoren, Arzneimitteltoxizität, Elektrolytverschiebungen) bildet sich unter der Behandlung schnell zurück. Jedoch kann die klinische Erholung langsamer verlaufen (über Tage oder sogar Wochen und Monate), besonders bei älteren Patienten, was zu längeren Krankenhausaufenthalten, einem größeren Risiko für und einer erhöhten Schwere von Komplikationen, gesteigerten Kosten und einer Langzeitbehinderung führen kann. Einige Patienten erholen sich nicht mehr vollständig von einem Delir. Bis zu 2 Jahre nach Auftreten eines Delirs ist das Risiko für kognitive und funktionelle Verschlechterungen, Heimunterbringung und Tod erhöht.

Behandlung

• Korrektur der Ursache und Beseitigung von verstärkenden Faktoren

• Unterstützende Behandlung

• Beherrschen der Agitation

Korrigieren der Ursache (z. B. Infektionsbehandlung, Gabe von Flüssigkeit und Elektrolyten gegen Dehydrierung) und Beseitigen von verstärkenden Faktoren (z. B. Absetzen von Medikamenten) kann zum Rückgang des Delirs führen. Nährstoffmangel (z. B. von Thiamin oder Vitamin B12) sollte ausgeglichen werden, für eine gute Ernährung und Flüssigkeitszufuhr ist zu sorgen.

Vorbeugung

Da sich durch ein Delir die Prognose für stationäre Patienten deutlich verschlechtert, sollte Wert auf Prävention gelegt werden. Krankenhausmitarbeiter sollten in Maßnahmen geschult werden, die die Orientierung, Mobilität und Kognition erhalten und den Schlaf, eine gute Ernährung und Flüssigkeitszufuhr sowie eine ausreichende Schmerzlinderung zu gewährleisten, insbesondere bei älteren Patienten. Familienmitglieder können ermutigt werden, bei diesen Maßnahmen behilflich zu sein.

Die Anzahl und Dosis von Arzneimitteln sollte nach Möglichkeit reduziert werden.

Grundlagen der Geriatrie

Ein Delir tritt häufiger bei älteren Menschen auf. Etwa 15–50% der älteren Patienten erleben irgendwann während eines Krankenhausaufenthalts ein Delir. Für ältere Patienten auf einer Intensivstation ist das Risiko für ein Delir besonders hoch (Durchgangssyndrom).

Stress jeglicher Art beeinträchtigt die cholinerge Funktion und trägt so zum Delir bei. Gerade Ältere reagieren besonders empfindlich auf eine reduzierte cholinerge Neurotransmission, was ihr Risiko für ein Delir erhöht. Anticholinergika können dazu beitragen.

Ein Delir ist oft das erste Anzeichen einer anderen, manchmal schwerwiegenden Erkrankung bei älteren Menschen.

Zu den Ursachen für ein Delir bei älteren Menschen gehören oft weniger schwere Bedingungen:

• Dehydratation

• Eine nichtneurologische Erkrankung (z. B. Harnwegsinfektion Einführung zu Harnwegsinfektionen (HWI) Harnwegsinfektionen (HWI) können unterteilt werden in die Nieren betreffende Infektionen des oberen Harntraktes ( Pyelonephritis) und solche des unteren Harntraktes, welche Blase ( Zystitis)... Erfahren Sie mehr , Influenza, Thiaminmangel Thiaminmangel Ein Thiaminmangel, der Beriberi verursacht, tritt am häufigsten bei Personen auf, die sich, wie in Entwicklungsländern üblich, von weißem Reis oder intensiv verarbeiteten Kohlenhydraten ernähren... Erfahren Sie mehr , Vitamin-B12-Mangel Vitamin-B12-Mangel Ein ernährungsbedingter Vitamin-B12-Mangel entwickelt sich bei inadäquater Resorption, doch kann er auch Veganer betreffen, die keine Vitaminsupplemente verwenden. Durch den Mangel entsteht... Erfahren Sie mehr )

• Schmerzen

• Harnverhalt oder schwere Obstipation

• Sensorische Deprivation

• Schlafmangel

• Stress (jede Art)

• Verwendung eines Blasenkatheters

Bestimmte altersbedingte Veränderungen machen ältere Menschen anfälliger für die Entwicklung eines Delirs:

• Eine erhöhte Empfindlichkeit gegenüber Medikamenten (insbesondere Sedativa, Anticholinergika und Antihistaminika)

• Veränderungen im Gehirn (z. B. Atrophie, niedrigerer Acetylcholinspiegel)

• Das Vorhandensein von Erkrankungen, die das Risiko eines Delirs erhöhen (z. B. Schlaganfall, Demenz, Parkinson-Krankheit, andere neurodegenerative Erkrankungen, Polypharmazie, Dehydrierung, Unterernährung, Immobilität)

Das offensichtlichste Symptom eines Delirs, die Verwirrtheit, kann bei älteren Menschen schwieriger zu erkennen sein. Jüngere Menschen mit Delir können unruhig sein, aber sehr alte Menschen neigen dazu, ruhig und verschlossen zu werden - Veränderungen, die fälschlicherweise für Depressionen gehalten werden können. In solchen Fällen ist es noch schwieriger, ein Delir zu erkennen.

Wenn sich bei einem älteren Menschen eine Psychose entwickelt, deutet dies in der Regel auf ein Delir oder eine Demenz hin. Eine Psychose aufgrund einer psychiatrischen Erkrankung beginnt selten im Alter.

Bei älteren Menschen dauert das Delir in der Regel länger, und die Genesung kann sich nur langsam vollziehen (Tage bis hin zu Wochen oder Monaten), was zu längeren Krankenhausaufenthalten, einem höheren Risiko und einer größeren Schwere von Komplikationen, höheren Kosten und langfristiger Behinderung führt. Einige Patienten erholen sich nicht mehr vollständig von einem Delir.

Da ältere Patienten eher an Demenz erkrankt sind, wird ein Delir von Klinikern oft übersehen. Kliniker sollten bei einem älteren Patienten, der mit einer Beeinträchtigung des Gedächtnisses oder der Aufmerksamkeit imponiert, ein Delir in Betracht ziehen.

Tipps und Risiken

• Bei älteren Patienten mit Gedächtnis- oder Aufmerksamkeitsstörungen ist an ein Delir zu denken.

• Die Behandlung des Delirs bei älteren Patienten erfolgt am besten durch ein interdisziplinäres Team.

Die Behandlung des Delirs durch ein interdisziplinäres Team mit vielschichtigen Maßnahmen Interdisziplinäre geriatrische Teams Alle vier Jahre aktualisiert das US-Gesundheitsministerium (HHS) seinen Strategieplan und definiert seinen Auftrag und seine Ziele. Der aktuelle HHS-Strategieplan (2018-2022) umfasst die folgenden... Erfahren Sie mehr kann älteren Patienten zugute kommen, da ein Delir und der damit verbundene Krankenhausaufenthalt in der Regel zu iatrogenen Problemen Vermeidung von iatrogenen Komplikationen bei älteren Menschen Iatrogene Komplikationen sind bei älteren Patienten häufiger und oft schwerer als bei jüngeren. Diese Komplikationen sind unerwünschte Wirkungen von Medikamenten (z. B. Interaktionen), Stürze... Erfahren Sie mehr (z. B. Unterernährung Übersicht über Unterernährung Unterernährung ist eine Form der Mangelernährung. (Mangelernährung schließt auch Überernährung ein). Sie entsteht durch inadäquate Nährstoffzufuhr, Malabsorption, eine Stoffwechselstörung, den... Erfahren Sie mehr , Dehydratation, Druckulzera) Dekubitalgeschwüre Dekubitalgeschwüre sind nekrotisierte, ulzerierte Bereiche, an denen Weichgeweben zwischen Knochenvorsprüngen und externen harten Oberflächen zusammengedrückt wird. Sie werden durch nicht entlasteten... Erfahren Sie mehr

Wichtige Punkte

• Ein Delir, das sehr häufig bei stationären älteren Patienten vorkommt, wird oft durch Arzneimittel, Dehydrierung und Infektionen (z. B. Harnwegsinfektion) verursacht, es kann aber auch viele andere Ursachen haben.

• Ziehen Sie bei älteren Patienten ein Delir in Betracht, insbesondere bei solchen, die Gedächtnisstörungen oder Unaufmerksamkeit zeigen.

• Die mit Familienmitgliedern, Betreuern und Freunden erhobene Anamnese und die Überprüfung des mentalen Status sind der Schlüssel zum Erkennen eines Delirs.

• Beurteilen Sie Patienten mit einem Delir gründlich hinsichtlich möglicher neurologischer und systemischer Ursachen und Auslöser.

• Führen Sie eine gründliche Medikamenenanamnese durch und stoppen Sie alle potenziell dazu beitragenden Medikamente.

• Etwa 35–40% der hospitalisierten Patienten mit Delir sterben innerhalb eines Jahres.

• Behandeln Sie die Ursache des Delirs und stellen Sie unterstützende Pflege bereit, einschließlich Sedierung, falls nötig.

  Was kann man bei einem Delir tun?

  Wie werden Delirien behandelt? Zur Behandlung eines Delirs ist eine zeitlich beschränkt eingesetzte medikamentöse Therapie (Pharmakotherapie) zwingend notwendig. In erster Linie kommen dabei Haloperidol, Risperidon und Quetiapin zum Einsatz.

  Wie geht man mit Menschen im Delir um?

  Als Faustregel gilt: Je individueller und ausgiebiger man auf den Patienten eingeht, desto schneller ist ein Delir überwunden. Deswegen ist die Unterstützung durch die Angehörigen auch so wichtig.

  Wie können Angehörige bei einem Delir helfen?

  Sprechen Sie uns an! Geben Sie Ihrem Angehörigen durch Ihre Anwesenheit Sicherheit. Ihre Stimme, vertraute Gegenstände, die eigenen Hausschuhe und Familienfotos geben Halt. Für eine bessere Orientierung sorgen selbstverständlich Hörgerät und Brille des Patienten.

  Was tun wenn jemand verwirrt ist?

  In all diesen Fällen lässt sich der Verwirrtheit gezielt entgegensteuern durch Seh- und Hörhilfen, ausreichende Flüssigkeitszufuhr und eine sinnvolle Verteilung der Mahlzeiten über den Tag. Psychische Überforderung ist eine weitere – sporadische – Ursache.